前言 原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，其中肝细胞癌（HCC）是我国最高发的类型。HCC起病隐匿，多达半数的HCC患者初诊时即为晚期，预后较差，亟需提高临床诊治水平。 对于肝癌合并门静脉癌栓（PVTT）的治疗策略，东西方存在显著差异。根据西方指南，肝癌合并PVTT意味着处于肝癌的晚期阶段，无治愈希望，一般采用分子靶向药物治疗。相反，东方则采用积极应对战略，不同分期采取不同的策略，例如手术切除、放射治疗、肝动脉化疗栓塞（TACE）以及联合疗法等。本文将分享1例HCC伴PVTT患者接受手术+放疗+靶免治疗并获得术后长期无复发生存的典型病例，供广大同仁参考。 病例介绍 患者男性，59岁。乙肝病史20年，2016年8月参加常规体检发现AFP水平为41 ng/ml。遂行腹部MR检查，提示肝右叶占位，伴门静脉癌栓，肝硬化、脾大。 基线影像学检查： 2016年8月16日，腹部MR显示，肝体积尚可，肝内见弥漫分布约3 mm以下短T2信号，肝右叶见多发约31、30、29 mm以下稍长T1、稍长T2异常信号影，DWI呈异常稍高信号，反相位图像病变信号及肝实质信号未见明显降低；动脉期病灶轻至中度不均匀异常强化，门静脉期和延迟期廓清。 肝门部门静脉、门静脉右支及主干见充盈缺损影，DWI呈高信号，动脉期轻度异常强化。肝静脉、下腔静脉未见充盈缺损影。肝右叶及肝左内叶见多发约7 mm以下长T1、长T2信号，增强扫描未见强化。 肝内外胆管、胰管未见异常狭窄或扩张。脾脏增大，未见异常强化。胆囊、胰腺及双侧肾上腺未见异常，肝门及所见腹膜后未见明确肿大淋巴结（图1、图2）。 图1. 基线腹部MR表现 影像诊断： 肝右多血供病变伴门静脉右支及主干充盈缺损形成。 提示：肝细胞癌，CNLC Ⅲa期，伴门静脉右支瘤栓（PVTT）形成，程氏分型Ⅲ型，日本分型VP4型；肝硬化；肝内多发囊肿。 治疗方案和经过： 2016年9月2日，于全麻下行“右半肝切除术并门静脉癌栓取出术”，术后给予抗炎、补液治疗，术后恢复可。术后病理：肝细胞癌。2016年10月，行术后预防性TACE治疗。术后AFP降至正常。随后行规律复查。 2017年4月15日复查，疾病进展（图3）。出现门腔静脉间淋巴结转移（图4）。 图3.术后7个月复查腹部MR 图4.术后7个月复查腹部MR，门腔静脉间淋巴结转移 2017年5月再次行一次TACE治疗。6月行射波刀治疗，8 Gy/次，共6次。放疗后淋巴结及门静脉癌栓退缩，但是右肝又出现了新的病灶（图5）。 图5. 放疗后腹部MR 随后患者定期复查，并开始口服仑伐替尼治疗。因乏力、纳差等不良反应，患者服药2月后拒绝继续服用，停药观察。AFP持续升高。2017年底患者开始服用瑞戈非尼治疗。AFP出现短暂下降，2018年2月初AFP再次反弹。复查MR提示左叶可疑病灶（图6）。 图6. 靶向治疗后腹部MR 2018年1月开始在瑞戈非尼基础上加用纳武利尤单抗100 mg q2w。AFP出现短暂降低后继续上升，2018年3月到达整个治疗过程的最高值65.8 ng/ml，随后AFP出现断崖式下降，1个半月后降到正常范围。使用纳武利尤单抗2个月后复查MR，提示DWI无明显高信号，可能为放疗联合免疫治疗导致的肝损伤（图7）。2018年6月至今AFP波动在0.86 ng/ml～1.90 ng/ml之间。治疗全程AFP变化情况见图8。 图7. 免疫治疗2个月后腹部MR 图8.治疗全程AFP变化趋势迄今，患者使用瑞戈非尼和纳武利尤单抗已逾5年，目前还在使用中。 专家点评 1、肝癌的手术治疗 肝切除术是肝癌患者获得长期生存的重要手段。肝切除术的原则是完整切除肿瘤并且保留足够体积且有功能的肝组织，因此完善的术前肝脏储备功能评估与肿瘤学评估非常重要。一般认为肝功能Child-Pugh Ａ级、ICG-R15＜30%是实施手术切除的必要条件；剩余肝脏体积须占标准肝脏体积的40%以上（伴有慢性肝病、肝实质损伤或肝硬化者）或30%以上（无肝纤维化或肝硬化者），也是实施手术切除的必要条件。 肝脏储备功能良好的CNLC Ia期、Ib期和Ⅱａ期肝癌的首选治疗方式是手术切除。对于CNLC Ⅲａ期肝癌，绝大多数不宜首选手术切除，而以系统抗肿瘤治疗为主的非手术治疗为首选。东西方关于伴门静脉癌栓肝癌的处理最大的分歧点之一，在于能否对于部分选择性人群进行手术切除。根据AASLD、EASL、BCLC等指南，合并PVTT的HCC是肝切除术的禁忌证。相反，在东方国家，在部分PVTT的肝癌患者反而建议手术治疗，对于Ⅰ、Ⅱ型的PVTT患者，手术为综合治疗中的最佳选择，部分患者有治愈的可能。 合并门静脉分支癌栓（I／Ⅱ型）者，若肿瘤局限于半肝或肝脏同侧，可以考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再实施TACE治疗、门静脉化疗或其他系统抗肿瘤治疗。本病例患者治疗即符合以上情况。本例患者行右半肝切除术并门静脉主干癌栓取出术，需要强调的是，对于门静脉癌栓者，行门静脉取栓术时应暂时阻断健侧门静脉血流，防止癌栓播散。 肝癌术后辅助治疗以减少复发为主要目标；针对术后复发高危患者的TACE治疗可以减少复发、延长生存；其他选择包括口服槐耳颗粒、术后使用核苷（酸）类似物抗HBV治疗和α-干扰素等。 2、门静脉癌栓的放射治疗 目前放疗技术发展迅速，包括三维适形放疗和立体定向放疗在内的新型放疗技术治疗肝癌合并PVTT患者可取得较好的放疗反应率。放疗主要适用于Child-Pugh分级A、B级，原发灶无法切除的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型PVTT患者。手术联合放疗是PVTT的重要治疗策略，目前关于术前放疗联合手术的研究报道较多。术前放疗可对肝癌合并PVTT的患者进行降期，例如将Ⅲ型PVTT的患者降至Ⅱ型，以降低手术难度和减少术后复发率。手术与放疗的联合使用相对于单一手术有治疗上的优势。常规分割放射治疗为50～75 Gy；新辅助放射治疗门静脉癌栓的剂量可以为３Gy/次×６次。 3、放疗与免疫的协同作用 基础研究发现，通过放射线照射过的肿瘤组织，更容易吸引淋巴细胞的聚集，放疗通过对肿瘤微环境的影响，可以增强肿瘤的免疫原性，增加肿瘤组织对免疫治疗的敏感性，从而提高免疫治疗疗效。此外，放疗广泛用于控制局部转移肿瘤进展，可引起全身肿瘤反应以及放射区域之外未治疗的转移病灶消退（远隔效应）。越来越多的证据表明，远隔效应可能由免疫介导。鉴于这些基础研究的结果，目前O药、K药都开展了与放疗联合的临床试验，在肝癌治疗中也是如此。本例患者在瑞戈非尼基础上加用纳武利尤单抗治疗2个月，实现AFP大幅降低，腹部MR提示无疾病进展。 黎功简介 黎功，男，主任医师，硕士生导师，现任清华长庚医院放疗科执行主任。 黎功主任从事肿瘤诊治和放射治疗近30年，经手治疗了各类恶性肿瘤病人数千例，在肿瘤放化疗方面积累了非常丰富的经验，尤其是在放化疗联合细胞免疫综合治疗方面有深刻造诣。专注于研究肝癌放射治疗方面重大课题，在国内外科研杂志发表近10多篇相关研究结果，并以"个体化和规范化治疗"为基本方向，深入研究肝癌的非手术综合治疗，综合包括调强细胞免疫治疗，放射治疗，适形放射治疗，分子靶向，化学治疗等在内的治疗手段，在细胞免疫治疗肝癌方面取得相当好的疗效。 擅长肝癌的非手术综合治疗，肺癌、乳腺癌、肠癌、肝癌的综合治疗，肿瘤的立体定向放射治疗技术、适形放疗、调强放疗、生物免疫治疗、X刀和γ刀治疗技术。
